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关于统一我市基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知

 时间:2018-01-09       大    中    小      来源:

阳泉市人力资源和社会保障局

关于统一我市基本医疗保险

定点医药机构协议管理的通知

 

医疗保险管理服务中心,市社会保障网络管理中心,各县(区)人社局,各有关医药机构:

为了进一步完善我市基本医疗保险经办机构与定点医药机构的协议管理工作,根据《关于转发<人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》(晋人社厅发〔2016〕2号)、山西省医疗保险管理服务中心《关于统一基本医疗保险定点医药机构管理的通知》(晋医险〔2017〕9号)文件的要求,现就有关事项通知如下:

一、统一定点互认

城镇职工、居民医保和原新农合定点协议医疗机构实行双向互认,原则上全部纳入基本医疗保险定点管理范围,实现标志标识等视觉识别元素规范统一。各县(区)医疗保险经办机构负责督促原新农合定点协议医疗机构按照本通知要求准备定点申请材料进行备案,备案完成后为定点单位出具“系统安装申请书”,指导定点医疗机构按照《阳泉市原新农合协议医疗机构信息系统安装办法》(附件1)进行系统登记及安装,待其安装“阳泉市医疗、工伤、生育保险市级统筹信息系统”后统一安排签订“阳泉市基本医疗保险定点医药机构服务协议”,并将签订服务协议名单上报市医疗保险管理服务中心。

二、统一标牌管理

按照全省统一的定点医药机构标牌样式、标准及编码规则(见附件2),市医疗保险管理服务中心负责统一定点医药机构标牌的编码,定点医药机构按照标牌样式、标准自行制作,各县(区)经办机构负责标牌的登记、审核及管理工作。

三、统一申请条件

 (一)定点医疗机构申请条件包括:

1、依法依规取得《医疗机构执业许可证》;

2、能够建立与基本医疗保险管理服务相适应的各项管理制度,配备医疗保险专职管理人员,配备与医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备;

3、严格执行国家有关医疗服务和药品管理的法律法规和标准,严格执行价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策;

4、有稳定的执业场所,符合卫生行政部门规定的面积和功能分区,从业人员按规定参加社会保险。

(二)定点零售药店申请条件包括:

1、依法依规取得《药品经营许可证》和《营业执照》;

2、遵守《中华人民共和国药品管理法》和相关法规,严格执行药品价格政策,有健全完善的药品质量保证和经营管理制度,能确保供药安全、有效和服务质量,通过《药品经营质量管理规范》(GSP)认证,药品必须有进销存明细账;

3、建立与基本医疗保险管理要求相适应的内部管理制度,并配备医疗保险专(兼)职管理人员和计算机信息系统;

4、有稳定的经营场所,市主城区内经营场所面积≥100平米,县(区)主城区内≥80平米,乡镇内≥60平米(不含办公、仓库等附属用房),药品的存放和保管必须符合各类药品的主要理化性能要求;

5、能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗,具备24小时提供服务的能力,从业人员需经相关部门培训合格,并按规定参加社会保险。

四、统一申请资料

(一)定点医疗机构申请资料包括:

1、基本医疗保险定点医疗机构申请书;

2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件;

3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件;事业单位法人证书、民办非营利性医疗机构证书等原件及复印件;

4、医护人员资格证书、执业证书及复印件;《大型医用设备配置许可证》原件及复印件;

5、内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明;

6、上年度医疗机构基本情况书面材料(包括上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、平均每一诊疗人次医疗费、床位使用率等医疗机构运营基本情况,人员编制、定编床位数和实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等基本情况);

7、房屋产权证明或房屋租赁协议及复印件(公立医院除外);

8、开户银行名称、账号及印鉴留样;门诊、住院票据留样;收费备案证或收费承诺书。

(二)定点零售药店申请资料包括:

    1、基本医疗保险定点零售药店申请书;

  2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本及复印件; 《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件;药品零售连锁门店应提供总部的《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件;

3、《执业药师资格证书》原件及复印件,药师以上药学技术人员职称证明材料复印件;

4、内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明;

5、上年度业务收支情况,药品经营品种和药品进销清册;

6、房屋产权证明或房屋租赁协议及复印件;地理位置图和营业面积平面图;

7、开户银行名称、账号及印鉴留样;税控发票留样。

五、统一评估内容

(一)定点医疗机构评估内容包括:

1、基本情况。医疗机构资质、科室设置、人员配备情况、营业场所面积及卫生环境、经营时间、参加社会保险情况等;

2、管理能力情况。内部管理规章制度建设情况、专业技术人员持证上岗情况、药品的购销存计算机台账管理情况、药品存放和保管情况、财务账目管理情况、管理质量情况等;

3、社会信誉。媒体曝光、行业评价、服务人群投诉情况;

4、其他专家评估内容。

(二)定点零售药店评估内容包括:

1、 基本情况。药店资质、人员配备情况、经营时间、营业场所面积及卫生环境、参加社会保险情况等;

2、 管理能力情况。内部管理规章制度建设情况、药品存放和保管情况、药品的购销存计算机台账管理情况、处方药管理及处方保存情况、提供售药服务时间情况、明细清单制度情况、员工日常业务培训情况等;

3、社会信誉。媒体曝光、行业评价、服务人群投诉情况;

4、其他专家评估内容。

六、统一医药机构服务协议签订流程

医药机构服务协议签订工作由市医疗保险管理服务中心统一组织完成,签订工作原则上采取统一受理、相对集中签订的方式。按照材料受理、实地评估、社会公示、签订协议、社会公布5个步骤进行。

(一)材料受理。各县(区)医疗保险经办机构负责受理辖区内医药机构提交的定点申请材料并进行初审,初审完成后将申请纳入协议管理的医药机构名单报送市医疗保险管理服务中心;

(二)实地评估。市医疗保险管理服务中心负责组织市劳动保障网络管理中心、各县(区)经办机构、中心相关业务科室的工作人员、医疗专家等组成的评估组进行实地评估,评估结束出具评估意见表(见附件3、附件4);

(三)社会公示。各县(区)经办机构负责对辖区内评估符合要求,拟纳入协议管理的医药机构在各单位门户网站、各医药机构营业场所进行公示,为期一周,公示期间负责收集群众反映的意见及建议并对有关问题进行核实,将公示后无异议的医药机构名单送市劳动保障网络管理中心;

(四)签订协议。市劳动保障网络管理中心负责对医药机构进行网络操作培训并安装“阳泉市医疗、工伤、生育保险市级统筹信息系统”,同时出具 “阳泉市医疗保险结算系统安装申报表”。

各县(区)经办机构负责与辖区内安装结算系统的医药机构签订“阳泉市基本医疗保险定点医药机构服务协议”,可根据医药机构主营业务范围、服务能力和特色,以满足参保人员需求、确保基金安全为原则,增加补充协议条款,并将签订服务协议的医药机构信息按照固定格式(见附件5)发文上报市医疗保险管理服务中心

(五)社会公布。市医疗保险管理服务中心负责将签订服务协议的医药机构信息进行汇总,发文向社会公布,并通过市局网站、中心微信平台等形式宣传。定点医药机构从社会公布之日起开通“阳泉市医疗、工伤、生育保险市级统筹信息系统”运行。

七、统一退出机制

各级医疗保险经办机构要加强协议履行监督,根据服务协议的相关规定,对辖区内定点医药机构法人、地址、名称、所有制形式等变更时进行及时备案,建立定点医药机构退出机制,要通过门户网站及时公布定点医药机构被暂停或终止服务协议的相关信息,并与医药机构共同做好善后工作。

(一)定点医疗机构有下列行为之一的,终止协议,取消定点资格,并在两年内不受理其定点资格申请:

1、被吊销《医疗机构执业许可证》;

2、将科(诊)室出租、承包并为承包科室、分支机构提供医保结算服务的;擅自将分院、分病区或协作医疗机构纳入定点医疗服务范围的;

3、违反医保政策规定,被新闻媒体曝光,在社会上造成严重不良影响的;

4、因严重违规受到相关部门处罚的;

5、年度考核为不及格的。

(二)定点零售药店有下列行为之一的,终止协议,取消定点资格,并在两年内不受理其定点资格申请:

1、被吊销《药品经营许可证》、《营业执照》;

2、擅自将分支机构或非定点零售药店联网,利用社会保障卡套取现金的;

3、摆售日用百货、副食品等生活用品的;

4、违反医保政策规定,被新闻媒体曝光,在社会上造成严重不良影响的;

5、因严重违规受到相关部门处罚的;

6、年度考核为不及格的。

本通知通过阳泉市人力资源和社会保障局门户网站对外公布,自下发之日起执行,与市局原印发的《关于完善我市基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知(暂行)》(阳人社函〔2016〕71号)不一致的部分按此通知执行,未尽事宜按原规定执行。各医药机构申报资料时可登陆市局网站(www.sxyq.hrss.gov.cn),在“资料下载”区下载申请表。

各级医疗保险经办机构要主动加强与卫生计生、食品药品监督管理部门、价格主管部门的沟通协作,建立信息共享机制;要统一思想,提高认识,明确分工,加强配合,坚持“公平、公正、公开”的原则,认真做好我市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作,确保各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务,控制医疗费用不合理增长,提高医保基金使用效率。